A saúde de adolescentes e jovens: competências e habilidades |
Atenção
ao adolescente: |
| Por: Maria Helena Ruzany |
A existência de diversos códigos que regulamentam a vida do cidadão, no Brasil e em outros países, não garante o discernimento claro dos direitos e deveres da população adolescente. Com relação ao atendimento integral à saúde, a falta de nexo entre os aspectos legais freqüentemente deixa o profissional sem parâmetros definidos para orientar seu paciente. O desafio na formação do profissional que vai lidar com o adolescente é a transmissão de atitudes éticas e legais – dentro de uma lógica harmônica e com princípios claros – na medida em que não existe um código prescritivo definido. Neste capítulo, vamos abordar alguns aspectos polêmicos no atendimento ou que implicam tomada de decisão do ponto de vista ético ou legal.
Direitos humanos A Declaração Universal de Direitos Humanos, assinada a 10 de dezembro de 1948, foi uma conseqüência de fatos ocorridos durante a Segunda Guerra Mundial. Representantes da comunidade internacional de países da Organização das Nações Unidas (ONU) decidiram criar leis que protegessem os indivíduos de práticas autoritárias e que pudessem causar sofrimento. O documento reconhece o indivíduo como sujeito dos direitos internacionais e representa uma imposição constante para que a ONU mantenha um fórum permanente de vigilância da defesa dos direitos humanos. O conteúdo básico da declaração, considerada o instrumento de direito internacional mais importante do século, diz respeito aos direitos à vida, a um processo criminal justo, à liberdade de consciência, de expressão, de pensamento, de privacidade, à família, ao casamento (Morlachetti, 1999). Apesar de o Brasil ter ratificado todas as declarações de direitos humanos e contra a discriminação racial nos últimos 50 anos, incluindo o Estatuto da Criança e do Adolescente em 1990, os jovens brasileiros continuam sem seus direitos assegurados. Informes sobre a situação brasileira de Direitos Humanos e do Departamento de Estado dos Estados Unidos afirmam que “... apesar das leis progressistas para proteção das crianças e adolescentes, milhões deles não podem ter acesso à educação, à saúde e devem trabalhar para viver. O homicídio é a maior causa de morte entre jovens de 15 a 17 anos” ( apud. Morlachetti, 1999 pg. 51). O Estatuto da Criança e do Adolescente, no capítulo II, artigo 17, sobre “Do Direito à Liberdade, ao Respeito e à Dignidade” da criança e do adolescente, prescreve: “O direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral da criança e do adolescente, abrangendo a preservação da imagem, da identidade, da autonomia, dos valores, idéias e crenças, dos espaços e objetos pessoais”. Cabe aos profissionais de saúde ficarem atentos quanto à quebra dos direitos humanos dos adolescentes e jovens, denunciando os infratores aos órgãos competentes e protegendo os adolescentes dos problemas que envolvem estas práticas. Muitas vezes, os médicos e outros profissionais de saúde são os únicos que podem testemunhar crimes e torturas de que são vítimas adolescentes, principalmente no sistema penal, mas preservando-se em nome de uma ética questionável, não denunciam. É importante que a equipe de saúde fique atenta e se una, frente a situações de confronto com autoridades, por um lado para proteger o adolescente que é o sujeito da atenção dos serviços e por outro, para se sentir fortalecida para não tomar atitudes omissas nessas circunstâncias.
Direito ao casamento e trabalho O Código Civil Brasileiro, no que se refere à união civil, no artigo 183, estabelece que não podem casar: inciso XII – “as mulheres menores de 16 anos e os homens menores de 18 anos”. Se assim mesmo se casarem, o casamento poderá ser anulado. Pelo artigo 185, para casamento de menores de 21 anos é “mister o consentimento de ambos os pais”. No artigo 215, o Código diz que “por defeito de idade não se anulará o casamento de que resultou gravidez” ( apud Berquó, 1997, pag. 95). A legislação trabalhista dá permissão ao adolescente para exercer uma atividade laborativa, como aprendiz, somente a partir dos 16 anos. Contudo, lhe é permitido votar aos 16 anos, alistar-se nas Forças Armadas aos 17 anos e é considerado adulto perante a lei aos 21 anos. Verifica-se como estas divergências entre as leis que lhes dizem respeito favorecem aos adolescentes adquirirem uma atitude ambígua frente a cada uma das situações que se apresentam. Por outro lado, os profissionais que lidam com este grupo etário nem sempre podem se respaldar na lei para ajudar o adolescente a enfrentar este impasse.
Direito à atenção e informação Pela primeira vez a Constituição Brasileira, promulgada em 5 de outubro de 1988, no que se refere à saúde, declara a saúde um direito social, e a Lei Orgânica da Saúde, Lei 8.080/90, indica a organização de um novo modelo assistencial com a prestação de serviços em nível local de promoção, proteção e recuperação da saúde. Neste modelo, a saúde é entendida como um requisito para a cidadania e envolve inter-relações entre o indivíduo, a coletividade e o meio ambiente. Especificamente, o título VIII Da Ordem Social, capítulo II da Seguridade Social, seção II da Saúde e capítulo VII, estabelece os direitos da Família, da Criança, do Adolescente e do Idoso.
Respaldado pela Constituição Brasileira, o Estatuto da Criança e Adolescente restabeleceu o direito de o adolescente receber informação de uma forma ampla e democrática, para que possa tomar decisões com liberdade de conhecimento. De acordo com estes parâmetros, requer-se que o profissional de saúde possa lidar com esta nova demanda, de maneira participativa e interativa, para que o conhecimento emerja com tranqüilidade, sem as imposições de uma relação de poder, relação que não leva à proteção dos adolescentes e jovens nem à decisão pela preservação da vida. Os adolescentes portadores de deficiências físicas e/ou mentais também têm seus direitos assegurados por leis internacionais e nacionais. As Nações Unidas, através da Resolução 48/96, publicou as Normas Uniformes sobre a Igualdade de Oportunidades para as Pessoas com Deficiências. Já a Resolução 46/119 marca os Princípios para a Proteção dos Doentes Mentais e para a Melhoria da Atenção de Saúde Mental. Estes documentos procuram dar subsídios técnicos para que os países busquem formas próprias para proteger este grupo populacional e evitar intervenções arbitrárias ou abusivas.
Confidencialidade e Privacidade O acesso ao serviço
de saúde é fundamental para que o adolescente busque tratamento
em tempo hábil. Além disso, ele necessita privacidade
e confidencialidade na relação com os profissionais de
saúde como expressão de seu processo de individualização.
A confidencialidade apóia-se no artigo 103 do código de Ética Médica, que veda ao médico “revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente”. A obrigação de manter a confidencialidade não diminui apenas porque o paciente é um adolescente. Independente de leis específicas que regem a questão de confidencialidade, alguns princípios devem ser respeitados para que os serviços se guiem com relação ao tema. Assim, na perspectiva ética, é importante que o profissional de saúde informe ao paciente, inicialmente, os limites que regem o serviço com relação à confidencialidade. Da mesma forma, é importante que a família compreenda que a comunicação e o encaminhamento das questões com o adolescente podem ficar prejudicados se houver quebra da confidencialidade, sem uma razão clara e consensual entre o profissional e o paciente/adolescente. Os limites legais fornecem uma base para a obrigação de denúncia, sendo necessário, em circunstâncias especiais, a quebra do sigilo em nome da segurança ou proteção do adolescente, nos casos de abuso sexual, risco de vida, dependência de drogas, entre outros. Nestas situações, é imperioso haver consenso da equipe multidisciplinar junto ao adolescente e sua família, para que fique clara a exceção de conduta adotada na abordagem do caso, evitando que os demais usuários do serviço percam a confiança na relação com a equipe.
Consentimento A questão da confidencialidade está diretamente ligada ao consentimento, pois desvendar os motivos do atendimento ou solicitar permissão aos pais ou responsáveis para os cuidados de saúde, na perspectiva do adolescente, são a mesma coisa. Para que um adolescente receba tratamento médico, segundo a lei, os pais ou responsáveis devem firmar um termo de consentimento. No entanto, na prática, freqüentemente isso não ocorre, pois os serviços que se propõem a dar atenção especial ao adolescente precisam aproveitar sua vinda e atendê-lo sem esta formalidade. Cabe ao profissional, portanto, procurar uma solução de acordo com o bom senso, de preferência solicitando ao próprio adolescente que firme seu consentimento e que procure o envolvimento da família, sempre que possível. Considera-se que, para fins legais, o adolescente pode se responsabilizar pelo seu tratamento em circunstâncias especiais, como gravidez, paternidade precoce, evasão da residência familiar, emancipação financeira – mesmo não sendo considerados plenamente emancipados (English, 1990). Existem situações em que até internações são realizadas sem a presença da família, nos casos de risco de vida, atendimento a meninos/meninas de rua e emergências, tanto médico-cirúrgicas, quanto sociais. Nessas circunstâncias sugere-se que os profissionais registrem o ocorrido no Juizado de Menores, evitando serem flagrados agindo fora da lei. O consentimento inclui o diálogo profissional-adolescente no sentido de ser respeitado o desejo do adolescente de ser examinado ou não por ocasião da consulta. Saito (1999) aponta que “não deve ser esquecido que cada adolescente é único e que o respeito a essa individualidade deve permear a consulta”.
Aspectos éticos na atenção à saúde reprodutiva Uma situação que freqüentemente traz dificuldade para o profissional de saúde é ter que lidar com o início da vida sexual do adolescente. Para que o/a adolescente receba informações e não se exponha a problemas relativos a atividade sexual desprotegida, os profissionais precisam demonstrar tranqüilidade e segurança ao prestar o atendimento. Neste âmbito, a mulher adolescente fica mais vulnerável, pois muitos profissionais evitam assumir a responsabilidade de informar e de prescrever contraceptivos, fundamentais para sua proteção. A família, dependendo da forma com que encara o desenvolvimento de seus filhos adolescentes, também se coloca, algumas vezes, como uma barreira na possibilidade de dar liberdade ao adolescente de tomar decisão sobre o momento e com quem deseja se relacionar sexualmente, impedindo que ocorra um diálogo essencial para a busca de informação por ambas as partes. E, o que é pior, muitas vezes impede que os profissionais de saúde e de educação prestem informações a seus filhos, tornando-os possíveis vítimas de uma prática desprotegida. Como os profissionais, geralmente, dependem da família para o financiamento de seus serviços, ao se sentirem desautorizados para informar no momento ideal, tornam-se esquivos, deixando passar oportunidades importantes de ajuda que poderiam refletir em condutas saudáveis para o resto da vida do paciente. Vale informar que já existem muitos documentos internacionais que dão aos profissionais instrumentos jurídicos de apoio e que se prestam a serem utilizados em caso de confronto com a lei. Neste contexto, um dos documentos mais importantes, publicado pela Assembléia Geral das Nações Unidas em dezembro de 1979, entrou em vigência em setembro de 1981. Trata-se da “Convenção Internacional Sobre a Eliminação de Todas as Formas de Discriminação Contra a Mulher”. Outros fóruns, tais como a Convenção da Criança e a Quarta Conferência da Mulher em Pequim, confirmaram os direitos das mulheres e adolescentes. “Entre os direitos que a Convenção garante encontra-se o direito ao acesso ao cuidado de saúde, incluindo planejamento familiar e a eliminação da discriminação neste campo de atuação - art. 12 (a). O artigo 12 (b) refere-se à obrigação de prestar serviços necessários durante a gravidez e no período posterior ao parto, prestando-se o serviço de forma gratuita quando for necessário e assegurando-se a adequada nutrição durante a gravidez e no período de aleitamento” (Morlachetti, 1999 pg.27). O Departamento de Bioética e Adolescência da Sociedade de Pediatria de São Paulo (1999) publicou a seguinte recomendação: “Os pais ou responsáveis somente serão informados sobre o conteúdo das consultas, como por exemplo nas questões relacionadas à sexualidade e prescrição de métodos contraceptivos, com o expresso consentimento do adolescente”. Outro aspecto de conflito ético-profissional diz respeito ao desejo manifesto da adolescente de interromper a gravidez. Neste caso, a lei brasileira se posiciona favorável ao aborto no artigo 128 do Código Penal:
É importante que os profissionais de saúde saibam atender a urgência e fazer o encaminhamento das vítimas de estupro com agilidade para a obtenção do Boletim de Ocorrência Policial e a realização de exame de corpo delito no Instituto Médico Legal ou por médico responsável por este procedimento Os profissionais devem prosseguir o acompanhamento, na medida em que esta adolescente necessitará de atendimento interdisciplinar por um certo período, independente de qual for a decisão tomada frente à possível gravidez. A família deve ser orientada para procurar o Conselho Tutelar. Muitas vezes o profissional de saúde participa de toda uma fase de indecisão por parte da adolescente, seu parceiro e das famílias em relação à continuidade ou interrupção da gravidez, ficando sujeito, inadvertidamente ou não, a expressar sua opinião baseada em valores e idéias próprias. É extremamente importante que o profissional se abstenha de dar informações tendenciosas, pois só agravará a situação como um todo. Qualquer que seja a decisão da adolescente e de sua família, o profissional tem que estar preparado para escutar, apoiar e ajudar, indicando, se necessário, outros serviços ou profissionais para ajudar nos cuidados necessários a serem prestados e mostrando-se disponível para a continuidade do atendimento independente da decisão tomada. Com relação ao adolescente portador de alguma doença sexualmente transmissível (DST), nas duas últimas décadas problemas éticos relacionados com os cuidados de saúde tomaram maior dimensão, devido ao surgimento da AIDS e às situações envolvidas com sua prevenção, diagnóstico e tratamento. As questões éticas ainda não estão muito bem definidas no manejo da AIDS no Brasil. Nos Estados Unidos sugere-se que os adolescentes que necessitam ser testados para AIDS somente o façam após receberem aconselhamento pré e pós-teste de forma apropriada, para o nível de compreensão de cada faixa etária e de acordo com suas características sociais e psicológicas. Em que pese a falta de ampla cobertura e do atendimento especializado, é importante que o acesso de adolescentes portadores de DST, em especial da AIDS, seja garantido nos serviços, bem como o diagnóstico oportuno e tratamento. É também fundamental que os profissionais de saúde dêem suporte à família, e/ou outros adultos responsáveis, para que ela consiga dar apoio emocional ao adolescente, razão pela qual os profissionais devem assisti-la durante o período de acompanhamento do adolescente na unidade de saúde.
Testagem para verificação do consumo de drogas O consumo de drogas lícitas e ilícitas – que cresce assustadoramente no mundo – tem levado a um debate sem precedentes entre os profissionais que lidam com adolescentes, familiares e líderes comunitários, visto que todos se sentem inseguros sobre qual seria a melhor forma de lidar com o problema. De acordo com a lei, adolescentes na faixa etária de 10 a 18 anos estão proibidos de fazer uso de qualquer droga - mesmo fumo (tabaco) e álcool – configurando-se como um delito a venda para este grupo etário. Por outro lado, a propaganda destas drogas e a facilidade do acesso a outras, como cola de sapateiro, maconha e cocaína, propiciam aos adolescentes e jovens uma desconfiança sobre seus reais malefícios e uma resistência quanto a abrir mão de experiências consideradas de sucesso entre seus pares. A questão ética que se apresenta é se as escolas e instituições que trabalham com esse grupo poderiam, ou deveriam, utilizar testagem de rotina, sem prévio consentimento, para o registro de flagrante de seu uso entre adolescentes e jovens. Segundo a Organização Mundial de Saúde, esta medida deveria ser implementada somente se houver possibilidade de tratamento e se a população, indicada pela medida, concordar. Silber (1987) aponta que “o uso de droga é mais uma faceta na miríade de dificuldades que uma pessoa jovem pode estar passando, como desemprego, pobreza, entre outras”. Considerando que o abuso de droga sempre interfere com o projeto de vida do adolescente, o profissional que lida com este grupo populacional deve desenvolver habilidades para detectar, precocemente, seu uso e se colocar disponível para auxiliar os jovens na luta contra a dependência.
Pesquisa científica Um importante aspecto a ser debatido entre os profissionais que lidam com adolescentes e jovens se relaciona à investigação científica. Pesquisas clínico-laboratoriais, bem como aquelas que utilizam instrumentos de entrevista ou questionários para auto-aplicação, seus protocolos e projetos de investigação, devem sofrer uma avaliação anterior por parte dos comitês de ética institucionais. O envolvimento do responsável ou de um familiar na pesquisa é importante visto que, tendo acesso aos detalhes dos procedimentos e investigações, eles poderão decidir pelo consentimento ou não da participação do adolescente. No entanto, Strasburger
(1998) observa que o consentimento ativo, isto é, firmado em
folhas de consentimento pelos pais ou responsáveis, pode tornar-se
uma burocracia que setores conservadores da sociedade utilizam para
impedir a execução de pesquisas de qualidade de assuntos
sensíveis, principalmente na área de sexualidade. Afirma
ainda que, com esta conduta, um conjunto importante de adolescentes
– muitas vezes aqueles que representam o de maior risco –
deixa de dar informações significativas para o avanço
do conhecimento. Alguns itens, mais relacionados com a área de saúde do adolescente, podem ser destacados:
Doação de órgãos A doação de órgãos é facultada a adolescentes a partir dos 18 anos, devendo ser este desejo expresso à família, sendo esta, em última instância, quem decide. No entanto, esta questão encontra-se em debate entre os juristas e a sociedade, pois ainda não existe um consenso claro entre as autoridades, buscando-se o aumento de transplantes a partir da doação presumida (Grossman, 1999). Devido à grande vulnerabilidade do adolescente e jovem a traumas e acidentes, o profissional que trabalha em serviços de urgência freqüentemente enfrenta dificuldades neste âmbito. Na hora do evento de morte cerebral, a equipe de saúde passa por momentos de grande tensão e, por sua vez, a família vive momentos de angústia, insegura na tomada de decisão sobre a disponibilização de órgãos para doação. Nesta ocasião, outras variáveis entram em jogo, como questões religiosas e éticas, pois o profissional, por preconceitos próprios, pode tomar partido contra ou a favor da doação, impedindo que a família tenha acesso a todos os parâmetros necessários para tomar decisão de forma consciente. Mais uma vez os profissionais devem ter estes aspectos da atenção trabalhados em equipe, antes da ocorrência de eventos como este, porque a família precisa de um profissional seguro e competente, e não de uma pessoa a mais para confundi-la e aumentar seu sofrimento.
Situações éticas com relação à morte A possibilidade de morte de um adolescente ou jovem é sempre uma situação impensada pela sociedade e, como não poderia deixar de ser, pelas equipes de saúde. Infelizmente, os profissionais que lidam com pacientes severamente doentes podem ter que encarar este tipo de situação. O ideal é que tenham elaborado, previamente, junto à sua equipe a melhor forma de atuar, sem procurar fugir de uma abordagem respeitosa e carinhosa com relação ao paciente, ou à família, no momento de maior aflição e em que eles mais necessitam de apoio. Algumas situações merecem destaque nesta questão:
O avanço tecnológico das últimas décadas e a diversidade sócio-econômica deste mundo globalizado impõem ao profissional de saúde um problema ético que até bem pouco tempo era inexistente. A informação via Internet leva aos mais longínquos cantos do país o constrangimento da falta de acesso às tecnologias de ponta. O confronto com a impotência para superar – o que antes era improvável – um prognóstico sombrio de seu paciente portador de doenças graves, muitas delas, passíveis de melhoras significativas ou mesmo cura com o uso das novas tecnologias, deixa tanto o médico quanto a equipe de saúde em um grande conflito. É justo que o adolescente e sua família recebam todas as informações a que têm direito, mas é importante também que não sejam alvo de um repasse de responsabilidades frente a condutas a serem seguidas. Portanto, a equipe de saúde deve sempre pesar os benefícios de informar a clientela frente a um procedimento ou tratamento impossível de ser executado dado às condições locais. Quando o adolescente decide abandonar o tratamento e faz uma opção de morrer, nem sempre o significado da morte está claro. O problema é magnificado quando a vida pode ser mantida ainda por longos períodos com o uso de procedimentos invasivos ou tratamentos penosos. Nestes casos encontram-se pacientes portadores de alguns tipos de neoplasias malignas, cardiopatias severas, patologias renais crônicas, entre outros. Novas tecnologias prolongam mas não garantem qualidade de vida. Segundo Schowalter e cols. (1983), nestas situações passa a haver um embate entre a decisão médica de aliviar o sofrimento e a de prolongar a vida. Lantos (1989) discute que, da mesma forma que o adolescente pode ser considerado competente para decidir onde e como se tratar, ele deve ser ouvido no momento que desiste do tratamento. Algumas vezes é evidente para todos que a morte é iminente, o sofrimento é grande e os esforços de prolongar a vida implicam somente estender o sofrimento. Existem casos, contudo, que o desejo de morrer está fora de proporções com relação ao sofrimento. Em todos estes casos o médico, junto com a equipe de saúde, deve ouvir o paciente e sua família e procurar colaborar prestando o máximo de informações, para que uma decisão precipitada não torne ainda mais penoso o luto que vem a seguir. Sempre que possível, um profissional de saúde mental deverá ser convocado para apoiar o adolescente, a família, ou mesmo a equipe de saúde, frente a estes dilemas.
Referências Bibliográficas BERQUÓ, E., 1998. Quando, como e com quem se casam os jovens brasileiros. In: Jovens acontecendo na trilha das políticas públicas. pp. 93-108. Brasília: CNPD. BRASIL., 1988. Constituição de 1988. BRASIL., 1990. Estatuto da Criança e do Adolescente. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA.,1988. Código de Ética Médica CFM 1246/1988. DEPARTAMENTO DE BIOÉTICA E ADOLESCÊNCIA DA SOCIEDADE DE PEDIATRIA DE SÃO PAULO., 1999. Aspectos Éticos do Atendimento Médico do Adolescente. Recomendação. Rer. Paul. Pediatria, 17(2), 95-97. ENGLISH, A., 1990. Treating adolescents – legal and ethical considerations. Medical Clinics of North America – Vol. 74, No. 5, Pgs. 1097- 1112, September. GROSSMAN, J., 1999. Corpo, transplante e doação de órgãos. In: Que corpo é esse? (Nízia Villaça, Fred Góes, Ester Kosovski). Rio de Janeiro: Mauad. LANTOS, J.D. & MILES, S.H., 1989. Autonomy in Adolescent Medicine. A Framework for Decisions About Life-sustaining Treatment. J. adol. Health, 10: 460-466. MS (Ministério da Saúde). CNS/SAS (Conselho Nacional de Saúde, Secretaria de Assistência à Saúde)., 1997. Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo Seres Humanos. Brasília: Ministério da Saúde/ Programa Nacional de DST/AIDS. MORLACHETTI, A., 1999. Situación Actual. Obligaciones de Latinoamérica y el Caribe ante el derecho internacional de adolescentes y jóvenes. Washington D.C.: OPAS/OMS. SAITO, M.I., 1997. Particularidades do Atendimento Clínico de Adolescentes. In: Manual de Medicina da Adolescência (Civoletto, S. org.). Belo Horizonte, Health. SCHOWALTER, J.E. & FERHOLT, J.B., 1983. Mann N.M. The adolescent patient’s decision to die. In: Ethical issues in the treatment of children and adolescents. (Silber T.J.org). New Jersey: Slack Incorporated. SILBER, T.J., 1983. Ethical issues in the treatment of children and adolescents. New Jersey, Slack. Incorporated, SOCIETY FOR ADOLESCENT MEDICINE., 1997.Confidential health care for adolescents: position paper of the Society for Adolescent Medicine. J. Adol. Health,21: 408-15. STRASBURGER, V.C., 1998. Parental Permission in Adolescent Health Research. J. Adol. Health, 22:362.
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