A saúde de adolescentes e jovens - competências e habilidades

A gravidez é um período fisiológico na vida reprodutiva da mulher, que se caracteriza por modificações físicas, psíquicas e sociais num curto espaço de tempo. Ao engravidar e se tornar mãe, a mulher vivencia momentos de dúvidas, inseguranças e medos. Já a adolescência constitui um período entre a infância e a idade adulta, com profundas alterações físicas, psíquicas e sociais. Em poucos anos a menina transforma-se em mulher, exigindo com isso uma definição de sua nova identidade, o que gera questionamentos, ansiedades e instabilidade afetiva.

As duas fases evolutivas importantes na vida de uma mulher se assemelham e têm em comum importantes transformações em intervalo de tempo relativamente curto. A associação das duas fases no mesmo momento de vida acarreta uma exacerbação desse processo, aumentando os riscos de alterações que possam ser consideradas patológicas.
Os últimos 30 anos assistiram a mudanças na visão científica em relação à adolescência. Vários trabalhos enfocaram o desenvolvimento como um processo contínuo e evidenciaram uma importância maior dos fatores psicossociais associados aos neuroendócrinos. Em vez de “crise na adolescência”, o enfoque mais recente define esta fase como de intensas transformações, sujeita a alterações psicológicas leves e transitórias.

O conceito segue o princípio de que o adolescente é fundamentalmente saudável, porém os processos de questionamento, descoberta de novos sentimentos, alterações hormonais, conscientização da sexualidade, busca de uma nova identidade física, psíquica e social o expõem a situações de risco que podem transformar este processo em patológico.

Até os anos 40, não se discutia sexualidade na adolescência. Naquela época, as pessoas casavam-se muito mais cedo e as mulheres engravidavam ainda bem jovens. O que não se admitia era que a mulher, adolescente ou não, tivesse relações sexuais antes do casamento. Isto era encarado como uma prática imoral e, portanto, proibida. Esta atitude persistiu até o final da década de 50, a despeito do número crescente de adolescentes grávidas antes do casamento, cujos filhos eram considerados “ilegítimos”.

No limiar dos anos 60, graças à revolução dos costumes, a atitude moralista começa a ceder espaço para a abordagem “científica” e a gravidez na adolescência apresenta-se como um problema médico. De fato, a análise dos trabalhos publicados até os anos 70 revela tendência a classificar o resultado da gravidez na adolescência como desfavorável: maior índice de complicações obstétricas, partos prematuros, cesarianas e mortes maternas e perinatais, justificando assim a implantação de serviços especializados no atendimento à adolescente gestante, considerada de alto risco.

No início dos anos 80, a maior utilização de técnicas de análise multivariada, possibilitando o controle dos efeitos de variáveis de confusão (paridade, nível sócio-econômico, assistência pré-natal), introduz um novo conceito: o risco da gestação na adolescência está associado muito mais aos efeitos da primiparidade, do baixo nível sócio-econômico e principalmente da falta de assistência pré-natal adequada do que à idade materna em si. Em outras palavras, a gestação na adolescência não é necessariamente de alto risco, desde que haja assistência pré-natal de boa qualidade. Identificada a possibilidade de se controlar o risco obstétrico, o discurso passa a ser predominantemente psicossocial: a gravidez nesta fase é inoportuna, está associada ao fracasso escolar e limita de forma dramática as oportunidades futuras da gestante. A gravidez constitui uma situação de risco não apenas para a adolescente, mas também para a família e a sociedade, sendo altamente recomendável o investimento em programas de prevenção.

O planejamento do cuidado à adolescente grávida requer, de início, a avaliação meticulosa do risco gestacional, abrangendo necessariamente os aspectos clínico-obstétricos, psicológicos e sociais. Algumas patologias, como anemia (Cobliner, 1970) e doença hipertensiva específica da gravidez (EI-Roeiy, 1988), podem conduzir a maus prognósticos, entre eles a prematuridade (Smith et al, 1993) e o baixo peso ao nascer (Mathias et al, 1995). Essas situações estão associadas à morbimortalidade materna e perinatal, sendo de natureza multifatorial, com contribuição importante das condições sócio-econômicas. Todas elas podem ser modificadas pela qualidade da assistência pré-natal.

A anemia apresenta-se freqüentemente entre gestantes adolescentes e deve-se, em grande parte, a hábitos alimentares inadequados, podendo portanto, ser controlada com boa assistência pré-natal. A doença hipertensiva específica da gravidez foi atribuída no passado à idade materna, mas atualmente considera-se a influência de outros fatores na sua gênese, como a paridade e os atributos genéticos e imunológicos (Chesley & Cooper, 1986). Em investigação realizada na maternidade do Hospital Universitário Pedro Ernesto (UERJ), entre 1994 e 1996, a incidência da doença foi semelhante nos dois grupos etários (gestantes adultas e adolescentes).

O peso ao nascer foi estudado por Zuckerman et al (1983), que analisaram os dados de 275 mães adolescentes, comparativamente aos de 423 mães adultas. Eles observaram que os filhos das adolescentes pesavam, em média, 94g a menos do que os das adultas, mas quando controlaram outras variáveis, concluíram que a baixa idade, por si só, não foi suficiente para predizer o risco de baixo peso ou prematuridade.

Estudos comparando o resultado gestacional das adolescentes mais novas com as adolescentes mais velhas e as mulheres adultas constataram que os resultados das adolescentes de 17 e 18 anos se aproximam muito mais daqueles verificados entre as mulheres adultas do que das meninas muito jovens ( de 14-15 anos), aparecendo como fator de risco para estas últimas a falta de assistência pré-natal adequada e oportuna.

Lee et al (1988) estudaram 184.567 certificados de nascimentos correspondentes a partos de 40 semanas de gestação, comparando menores de 15 anos com pacientes de 20 a 35 anos. Verificaram que a proporção de recém-nascidos de baixo peso entre as adolescentes correspondia ao dobro da observada no grupo das mulheres adultas. Entretanto, quando analisaram também outros fatores, como raça, estado civil, educação, paridade e cuidados pré-natais, encontraram uma relação significativa e independente entre esses fatores e o baixo peso ao nascer. O intervalo interpartal mais curto também pode estar associado ao baixo peso ao nascer entre filhos de adolescentes, provavelmente devido à síndrome de depleção materna. De fato, filhos de adolescentes multíparas têm maior incidência de baixo peso ao nascer do que os de primíparas. Outro fator importante, que certamente está associado ao trabalho de parto prematuro e ao baixo peso ao nascer, diz respeito ao estresse (Stevens-Simon, 1992).

O ingresso tardio no pré-natal é freqüentemente citado na literatura como sendo um dos principais fatores associados ao prognóstico materno e perinatal (Setzer et al, 1992; Konje et al, 1992; Scholí, 1992). Um trabalho apresentado no 14º Congresso Mundial de Ginecologia e Obstetrícia, em Montreal (Canadá), em setembro de 1994, demonstrou a influência dos cuidados pré-natais na determinação do prognóstico perinatal entre adolescentes ( Miranda et al., 1994).

No ano de 1995, 30% das parturientes atendidas no Hospital Universitário Pedro Ernesto eram adolescentes. Vinte e sete por cento destas gestantes não haviam recebido cuidados pré-natais. Estudando a relação entre o resultado gestacional dessas pacientes e a assistência pré-natal, verificamos que, entre aquelas com resultados desfavoráveis, 58% não tinham recebido qualquer assistência pré-natal, 24% haviam freqüentado programas de assistência pré-natal convencionais e apenas 18% vinham de programas especiais de atenção integral à adolescente gestante, com assistência multiprofissional. O resultado perinatal do grupo foi influenciado significativamente pelo tipo de assistência pré-natal.

Portanto, o resultado gestacional da adolescente pode ser especialmente modificado pela qualidade da assistência prestada desde o início da gravidez, abrangendo não apenas os aspectos clínico-obstétricos da assistência pré-natal, mas também a preparação para o parto, inclusive os aspectos psicossociais.

No que se refere ao parto, as publicações mais antigas apontavam maior risco de complicações, atribuindo esses problemas ao “incompleto desenvolvimento do organismo adolescente” (Mangold, 1983; Frisancho et al, 1984). A maioria dos estudos recentes aponta bons resultados, tanto quanto ao prognóstico materno, como ao perinatal (Tuimala et al, 1987; Brown et al, 1991; Lubarsky et al, 1994). Os autores quase sempre relacionam os resultados desfavoráveis à falta de cuidado pré-natal adequado, e não à idade materna, como variável independente de risco (Toro-Calzada, 1992; Jacono et al, 1992; Kondwnudi et al, 1993). Em 1994, Lubarsky e cols compararam o parto de 261 adolescentes de idade inferior a 15 anos com um grupo de 261 parturientes de idades compreendidas entre 20 e 29 anos, e observaram menor incidência de cesariana no primeiro grupo e duração do trabalho de parto semelhante nos dois grupos. Concluíram não haver diferença significativa entre adolescentes e mulheres adultas, no que se refere ao risco de complicações intra-parto.

Pesquisa realizada no Instituto Fernandes Figueira (Fundação Oswaldo Cruz), com 255 adolescentes assistidas na Maternidade Clovis Corrêa da Costa, não mostrou diferença significativa na duração e tipo de parto dessas pacientes, quando comparadas com grupo controle de parturientes de 20 a 29 anos de idade (Miranda, 1987). No Hospital Universitário Pedro Ernesto (UERJ), a incidência de cesarianas nos últimos cinco anos foi discretamente menor entre adolescentes, tendo-se observado maior incidência de partos operatórios vaginais (fórceps de alívio) no grupo mais jovem, o que não interferiu no resultado perinatal.

A importância de se analisar com rigor essas observações prende-se, entre outras razões, à necessidade de se evitar que temores infundados de complicações acarretem desnecessário e pernicioso aumento no índice de cesarianas neste grupo etário. O parto cesáreo está inquestionavelmente associado à maior incidência de complicações maternas e perinatais. No caso da adolescente, soma-se a isto o risco de limitação da prole em tenra idade, com conseqüências psicossociais imprevisíveis, devendo portanto sua prática estar restrita aos casos de indicação médica precisa.

A gravidez na adolescência tem sido descrita como importante obstáculo ao desenvolvimento do indivíduo, “limitando de forma dramática suas oportunidades educacionais, econômicas e sociais” (Grimes, 1993). Emans et al (1990) citam pobreza, depressão e isolamento social como problemas freqüentes entre mães adolescentes. O afastamento da escola está quase sempre entre as repercussões negativas da gravidez na adolescência, assim como a maior dificuldade de ingresso no mercado de trabalho (Mott, 1985). Elster et al. verificaram, em 1983, maior risco de dificuldades cognitivas e comportamentais entre filhos de adolescentes, e recomendaram maior atenção e incentivo ao vínculo afetivo entre a mãe adolescente e seu filho. McAnarney, em publicação mais recente (1986), chama a atenção também para a dificuldade de comunicação verbal entre mães adolescentes e seus filhos no período de nove meses a um ano de idade.

Entretanto, pesquisas recentes, de base qualitativa, levantam uma série de questões interessantes em relação aos aspectos psicossociais da gravidez na adolescência. Questionam a abordagem segundo a qual a maternidade nesta faixa etária representa uma situação de risco (Katz, 1999; Motta, 1998).

Na assistência à adolescente gestante, o diagnóstico precoce é essencial para a avaliação e o controle permanente do risco desde o início da gestação. Deve-se considerar de modo especial e integral a preparação para o parto e para a maternidade desde a primeira consulta pré-natal.

O ingresso tardio no pré-natal é freqüentemente citado na literatura como sendo um dos principais fatores associados ao prognóstico materno e perinatal (Setzer et al. 1992, Konse Etal 1992, Scholl 1992). O inicio do pré-natal no primeiro trimestre minimiza os riscos obstétricos. O diagnóstico precoce da gestação deve ser perseguido, sendo para isso necessário o preparo de toda a equipe.

Ao estudarmos os motivos que levam as adolescentes a não prevenir a gravidez, podemos encontrar a negação da possibilidade da gestação, a falta de informação e o próprio desejo, consciente ou não, de engravidar. Tais fatos fazem com que muitas adolescentes não procurem os serviços médicos e escondam a gravidez.

As adolescentes grávidas podem chegar aos serviços de saúde com queixas típicas, como náuseas, vômitos, sonolência, atraso menstrual. Outras podem apresentar sintomas inespecíficos, como dor abdominal, irregularidade menstrual, distúrbios urinários, alterações do humor, leucorréias, pruridos, dispareunia ou cefaléia, que podem ser os primeiros a aparecer no início da gestação. Muitas relatam estar menstruando normalmente ou negam atividade sexual.

As alterações fisiológicas normais desta faixa etária, com os ciclos menstruais irregulares nos dois anos pós-menarca, e a falta de conhecimento do funcionamento do próprio corpo dificultam o diagnóstico precoce da gestação.

Cabe ao profissional de saúde analisar as queixas e não descartar a hipótese de gravidez. Em relação às adolescentes, o diagnóstico diferencial de gravidez deve ser investigado, não só nos atrasos menstruais, mas também em situações nas quais nenhum diagnóstico de certeza é alcançado na primeira avaliação. A anamnese é parte importante no diagnóstico precoce da gestação em adolescentes, por permitir a construção de um perfil do comportamento sexual e do grau de risco. Pode-se dividir os sinais e sintomas da gravidez em:

O exame clínico através do toque bimanual pode mostrar indícios da gestação antes mesmo de completado o segundo mês. O diagnóstico de certeza só pode ser firmado com a ausculta dos batimentos cardiofetais pelo sonar Doppler por volta da 10a semana.
Ao confirmar a gravidez e determinar a idade gestacional, é importante analisar o que este momento representa para a adolescente e dar o apoio necessário para ela enfrentar a situação, ajudando na comunicação com a família e esclarecendo as dúvidas acerca da gestação e seus riscos.

Uma situação extremamente preocupante, com conseqüências por vezes desastrosas, é o aborto, principalmente se praticado em condições precárias. A decisão de interromper a gestação não é rara entre as adolescentes, principalmente as de nível sócio-econômico mais elevado e com melhores perspectivas de vida. Nas classes sociais mais baixas, a maternidade é mais aceita, porém as gestantes correm risco maior quando recorrem ao aborto.

Nos Estados Unidos, onde aproximadamente 20% das mulheres têm seu primeiro filho antes de completar 20 anos, a gravidez na adolescência é considerada problema grave de saúde pública. A cada ano, mais de 1 milhão de adolescentes americanas ficam grávidas, terminando 40% destas gestações em abortamento (The Allan Guttmacher Institute, 1993). Entre adolescentes de idade inferior a 15 anos, calcula-se que para cada grupo de 100 crianças nascidas, 133,6 embriões foram abortados. Na faixa de 15 a 19 anos, este número cai para quase metade (67,3), sendo a taxa para todas as idades de 34,9 (Maddaleno, 1995). Estes dados, referentes ao aborto provocado, podem ser considerados indicadores do número de casos em que a gestação não é desejada.

No Brasil, 26% dos partos ocorrem na adolescência (até 19 anos). Entre nós, a discussão do aborto é fortemente influenciada por diversos fatores de ordem política, moral, religiosa e, principalmente, pelo fato de as leis vigentes limitarem sua prática a casos específicos de estupro ou de risco de vida materno. Por isso é difícil dispor de estatísticas detalhadas sobre o aborto no Brasil. Ainda assim, as estatísticas referentes a curetagens pós-aborto permitem avaliar a magnitude do problema. Em 1998, o Ministério da Saúde gastou R$ 90 milhões na realização de 229.800 curetagens pós-aborto em adolescentes.

Essa situação torna-se mais grave quando se consideram as estatísticas de aborto do segundo trimestre de gestação. Além de trazer conseqüências éticas e emocionais graves, o aborto praticado nesta fase aumenta o risco de morte materna, principalmente quando realizado em condições precárias. Por motivos econômicos e também por medo de ser descoberta, a adolescente acaba procurando pessoas não qualificadas para o procedimento, quase sempre realizado sem condições mínimas de assepsia e elevado risco de morte, sobretudo por infecção ou hemorragia. Nos Estados Unidos, em 1980, 25% dos abortos praticados em adolescentes com menos de 15 anos ocorreram no segundo trimestre de gestação; na faixa etária de 15 a19 anos, a proporção desses abortos tardios foi de 14% e no grupo de mulheres adultas, 70% . Os números evidenciam nitidamente o maior grau de exposição das adolescentes, especialmente aquelas muito jovens (Stubblefield, 1985). Identifica-se assim a necessidade de atentar, de forma especial, para o grupo de adolescentes mais jovens, de menos de 15 anos, que, além de expostas a risco maior, têm apresentado índices crescentes de gestação.

A legislação brasileira considera crime o aborto provocado, mas ele existe. Não é o objetivo deste capítulo discutir assunto tão polêmico que envolve questões éticas, morais e religiosas, mas sim chamar a atenção para a necessidade de assistir adequadamente às adolescentes que, por alguma razão, submeteram-se ao procedimento. Deve-se ser imparcial e desprovido de preconceitos.

Como no Brasil o aborto é ilegal, sua prática se dá de maneira clandestina, freqüentemente sem as condições de higiene e segurança necessárias. As principais técnicas empregadas para provocar o aborto são:

No acompanhamento pós-abortamento, o suporte psicológico e a orientação contraceptiva são fundamentais para evitar gestações futuras, estados depressivos, mudanças de comportamento e distúrbios sexuais.

Existem atualmente muitos programas voltados para a assistência à adolescente gestante, com o objetivo de prepará-la para o parto e para a maternidade. De modo geral, o modelo consiste em acompanhamento continuado das adolescentes por equipes multidisciplinares, envolvendo médicos, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos e nutricionistas, sob a forma de atendimento individual e de grupo. Este tipo de abordagem tem-se mostrado adequado; os resultados perinatais obtidos pelo grupo têm sido no mínimo semelhantes e por vezes melhores do que os observados no grupo de mulheres adultas jovens, faixa etária universalmente considerada de menor risco materno e perinatal. Além disso, o desempenho obstétrico das adolescentes assistidas por tais programas tem sido inegavelmente superior ao das adolescentes atendidas de forma convencional (Felice et al, 1981; Radius et al, 1988).

O objetivo do pré-natal é assegurar que a gravidez transcorra sem intercorrências e termine com o nascimento de um bebê saudável, sem o comprometimento da saúde da adolescente, em todos os seus aspectos. A assistência pré-natal deve ser realizada por profissionais qualificados, capazes de estabelecer um vínculo com a gestante, para que ela entenda a necessidade de realização dos exames, do comparecimento às consultas e, em última instância, de assumir o compromisso do seu próprio cuidado.

O pré-natal deve começar o mais cedo possível para que as medidas profiláticas tenham eficácia. O exame físico geral e o especializado podem detectar doenças subclínicas não diagnosticadas previamente possibilitando tratamento oportuno, prevenindo complicações.

Na gestação as adolescentes costumam estar mais receptivas a orientações de saúde. Muitas vezes este é primeiro contato com um serviço de saúde. Além disso, este é um momento de assiduidade ao serviço pelas características próprias da assistência pré-natal. Deve-se encarar esta situação como uma oportunidade de atenção integral à adolescente; além das orientações sobre a gravidez, o parto e cuidados com o recém-nascido e aleitamento, é importante buscar mudanças no comportamento no sentido de que esta adolescente passe a ter uma postura preventiva em relação a seu bem-estar biológico, social e psicológico.

Outros temas, ainda que aparentemente não relacionados especificamente com a assistência pré-natal, como contracepção, doenças sexualmente transmissíveis (DST), drogas, sexualidade, trabalho, higiene, podem ser discutidos nas atividades em grupo.

Na primeira consulta do pré-natal é feita uma avaliação geral, buscando identificar possíveis fatores de risco maternos e perinatais. O obstetra deve procurar conquistar a confiança da adolescente e estabelecer um bom vínculo com ela. A anamnese deve incluir dados sócio-econômicos, culturais, emocionais, físicos e familiares. O exame físico e os complementares possibilitam determinar a idade gestacional, identificar doenças associadas (anemias, infecções, cardiopatias, nefropatias, diabetes, endocrinopatias e outras) e avaliar o estado nutricional.

A adolescente deverá ser orientada quanto à atividade física, cuidados com o corpo, alimentação, atividade sexual, risco do uso de drogas, e sobre como conviver melhor com as chamadas queixas próprias da gravidez. Durante a gestação ocorrem modificações fisiológicas de adaptação, podendo causar desconforto e que não devem ser confundidas com sinais de doenças. As queixas mais freqüentes incluem alterações do apetite, sialorréia, pirose, náuseas, constipação, palpitações, lipotímia, polaciúria, leucorréias, dores lombares, insônia, cãibras, estrias e parestesias.

Recomenda-se que as consultas subseqüentes sejam agendadas de 15 em 15 dias, até a 35a semana, quando passarão a ser semanais. A avaliação clínica inclui a medida da altura do fundo uterino, a ausculta dos batimentos fetais, o ganho ponderal, a aferição da pressão arterial e o estado nutricional. Manifestações clínicas indicativas de complicações obstétricas como toxemia gravídica, rotura prematura de membranas, infecções do trato urinário, DST, anemias e desnutrição devem ser rotineiramente pesquisadas: cefaléia, alterações visuais, edema, dormência, dor abdominal, náuseas, vômitos, leucorréia, disúria, hemorragia, ganho ponderal excessivo e perda de peso.

Em torno da 28a semana, deverá ser feita nova avaliação laboratorial: hemograma completo, sorologia para sífilis, rastreamento de intolerância à glicose, exame de elementos anormais e sedimento. Exames complementares, como USG, cardiotocografia (CTG) basal, dopplerfluxometria, utilizados para avaliação da idade gestacional, vitalidade e viabilidade fetal serão realizados quando necessário. O exame vaginal será realizado rotineiramente no final da gestação para avaliar a apresentação fetal, a pelve e as condições do colo uterino ou sempre que necessário.

A nutrição assume papel de suma importância no acompanhamento pré-natal da adolescente, devendo a orientação ser ajustada a cada adolescente. Em termos gerais, o ganho ponderal total durante a gravidez deve se situar em torno de 10 a 12 kg. A maior demanda de cálcio, ferro e ácido fólico durante a gravidez deve ser considerada, bem como as necessidades próprias da adolescência, na elaboração do programa nutricional da adolescente gestante.

O preparo para amamentação é fundamental durante o pré-natal. Devemos orientar as adolescentes em relação à importância do aleitamento materno para sua saúde e do recém-nascido e desmistificar determinados tabus, como mamas pequenas não têm leite, prejuízo na estética da mama (o que mais interfere na estética da mama é a hereditariedade, a idade e por último a gravidez).

A afirmação de que as adolescentes não amamentam seus filhos não corresponde à realidade. Em nossa experiência, o incentivo e a educação durante o pré-natal influíram positivamente no êxito da amamentação.

Durante a gestação, a higiene oral não deve ser esquecida. A embebição gravídica atinge as gengivas, que se tornam mais sensíveis a traumas e processos inflamatórios. Recomendam-se avaliações odontológicas periódicas. A anestesia local pode ser usada, evitando-se as soluções analgésicas com vasoconstrictores periféricos.

As vacinas com germes vivos e atenuados estão contra-indicadas durante a gestação. A vacinação antitetânica é recomendada. A prescrição de medicamentos na gestação deve ser criteriosa, o maior risco correspondendo à fase da embriogênese.

Na última década assistimos no Brasil à implantação de uma série de programas de pré-natal para adolescentes e participamos do treinamento de profissionais interessados no atendimento à adolescente gestante, o que demonstra o reconhecimento por parte dos profissionais de saúde da relevância do assunto.

Os estudos atuais já comprovaram que o pré-natal consegue minimizar os riscos da gravidez na adolescência, mas infelizmente o acesso das adolescentes aos serviços de pré-natal continua insuficiente. É importante que os programas de pré-natal implantem estratégias destinadas à captação precoce e atendimento adequado e oportuno.

No passado, o nascimento era encarado como um fato natural, instintivo, sobre o qual não se exercia qualquer influência ou controle. Os freqüentes insucessos de então eram vistos como fatalidades inexoráveis. O progresso das ciências e a evolução do conhecimento vieram mostrar a impropriedade de se considerar o nascimento um acontecimento instintivo, uma vez que pode ter diferentes cursos, de acordo com os atributos individuais e a sociedade em que se insere. Na verdade, o parto é uma crise primordial, cuja evolução e desenlace repercutem não apenas na maior ou menor mortalidade ou enfermidade da mulher e da criança, mas também na saúde mental de ambos (Rubarth, 1994).

Uma criança trava seu primeiro contato com o mundo e uma mulher se torna mãe. Do ponto de vista emocional, este momento constitui a experiência mais intensa da vida da mulher. No caso da mãe adolescente, que ainda não consolidou sua identidade, pode assumir conotações particulares. É um instante delicado, que gera medos e angústias e eleva o nível de tensão. Seu desfecho é particularmente sensível a uma série de fatores, entre os quais a história familiar e de vida da adolescente, as condições em que ocorreu a gestação, o que o filho significa para ela, a preparação que tenha recebido e a atitude da equipe de saúde. Por todas essas razões, o parto da adolescente demanda, sem dúvida, atenção especial.

O temor do parto é comum a todas as mulheres, mas adquire característica especial entre as gestantes adolescentes, que relacionam sua juventude a uma suposta incapacidade para levá-lo a cabo e associam imaturidade psicológica com incapacidade biológica para parir, culminando com o medo de morrer no parto. O parto é uma situação imprevisível, desconhecida e com riscos, carregada portanto de ansiedade e tensão. Segundo Schiller (1995), “o parto parece representar, para muitas, o momento do ajuste de contas, onde elas podem ser punidas por seus atos, sentimentos ou pensamentos e o castigo pode vir, através da morte delas ou de anormalidades da criança”.

Durante a gravidez, o ideal é que as adolescentes tenham um espaço específico de atendimento que inclua dinâmicas de grupo, forma ideal para discutir os medos, ansiedades, fantasias e mitos sobre o parto, esclarecer dúvidas e ensinar noções básicas de puericultura. Na adolescência, os grupos exercem papel importante. Através do convívio com os outros a adolescente forma sua identidade e começa a definir seu papel e seu espaço. Ao engravidar, acaba afastando-se do seu grupo de amigos e passa a se sentir meio “perdida”, sem lugar. Assim, ao encontrar a possibilidade de um novo espaço grupal, em que possa compartilhar sua situação com seus pares, costuma responder positivamente, com resultados excelentes.

Um dos fatores emocionais que precisam ser trabalhados nesses grupos é a auto-estima. A gravidez é um momento em que a auto-imagem da adolescente vive grandes transformações, sua auto-estima está abalada e ela se torna ainda mais vulnerável a influências externas, daí constituir excelente oportunidade para uma intervenção psicoprofilática (Chalen, 1996). É muito importante aproveitar esse momento para mostrar-lhe que, a despeito do que os medos possam sugerir, ela é perfeitamente capaz de parir seu filho, amamentá-lo e cuidar bem dele. É importante escutar todas as suas fantasias sobre o parto e explicar-lhe cada passo do trabalho de parto, de acordo com seu nível evolutivo. Visitar em grupo a maternidade acompanhada por um profissional experiente da equipe, de preferência obstetra ou enfermeiro, que explique pacientemente todo o caminho que será percorrido por elas quando chegar o momento de ter o seu bebê consiste numa experiência muito rica para todos e ajuda a atenuar a ansiedade da adolescente com relação ao parto.

A situação de desproteção em que se encontram as mães mais jovens durante a gravidez agrava-se com o parto, momento de confronto com a realidade. Se não houver, durante o pré-natal, algum tipo de preparação para essa situação, as conseqüências poderão ser graves, para mãe e filho, no que se refere aos aspectos emocionais, com risco sério de comprometimento da saúde mental de ambos.

Em nossa experiência, quando a adolescente sente-se apoiada e recebe adequada preparação, raramente apresenta problemas, mas quando isso não acontece, descontrolam-se com facilidade, logo no início do trabalho de parto. O ideal seria que pudessem estar acompanhadas, no pré-parto, por algum familiar, seu companheiro, sua mãe, madrinha ou qualquer outra pessoa de confiança, de preferência alguém que tenha recebido orientação.

Cada etapa do parto requer o apoio da equipe de saúde e, se possível, do acompanhante. Com um bom trabalho de apoio, é pouco provável que a mãe se descontrole. Nossa experiência com gestantes no Hospital Universitário Pedro Ernesto mostra que a atitude da adolescente que foi preparada para o parto é muito boa, freqüentemente melhor do que a das mulheres adultas.

A maioria dos programas para gestantes adolescentes focaliza sua atenção exclusivamente nos períodos de gestação e puerpério imediato, esquecendo que após o parto ela se torna mãe adolescente, passando a vivenciar uma dupla situação de crise, a adolescência e a maternidade. O puerpério apresenta a mulher à realidade da maternidade. Independentemente dos motivos que levaram à gravidez, existe uma satisfação em comprovar a fertilidade e a capacidade de gerar um filho. A necessidade de cuidar diariamente de uma criança leva à conscientização da mudança de perspectiva de vida.

Para a mulher, a passagem da gravidez para o pós-parto ocorre de forma muito brusca. Durante a gestação a mulher ocupa o centro das atenções, e ao cuidar de si mesma está cuidando do bebê. Após o parto, de forma súbita a importância se desloca para a criança, que exige atenção e cuidados dia e noite. A mulher passa repentinamente a não ter importância, e muitas têm medo de não ser capazes ou de não estar preparadas para assumir a responsabilidade de cuidar de outra vida. Este receio pode causar depressão.

Por estas razões, os programas de pré-natal devem dar assistência às adolescentes até o primeiro ano de vida do bebê. Neste período assumem importância ainda maior os aspectos psicológico, social e educativo, que devem reforçar toda a orientação do pré natal. Sentindo-se cuidadas, as adolescentes passam a ter mais condições de assistir o bebê, já que é muito mais difícil dar ao filho cuidados que elas não receberam. Chama-se a isso “maternar” a mãe, preocupando-se com seu bem-estar, transmitindo-lhe conselhos, noções de higiene e psicologia infantil, através de cursos ou aproveitando as situações conflituosas de fácil ocorrência nesse período (Rubarth 1994).

Muitas vezes a adolescente maltrata o filho porque foi maltratada, dá ao filho o mesmo tratamento que recebeu. Por isso é importante tentar reverter os efeitos dos maus tratos sofridos com cuidados respeitosos no presente. O novo modelo lhes permite enfrentar a maternidade com solidez e tolerância. Medidas destinadas a fortalecer o vínculo da adolescente com o bebê ajudam a evitar a separação prematura de mãe e filho. É importante que o bebê seja levado ao seio materno já na sala de parto e, sempre que possível, permaneça junto com a adolescente em sistema de alojamento conjunto, sem interrupções, desde o nascimento. A medida, além de favorecer a ligação afetiva da mãe com o bebê, contribui também para a profilaxia das hemorragias pós-parto pela liberação de ocitocina provocada pela sucção do mamilo e conseqüente contração uterina. Representa papel importante no estímulo ao aleitamento materno, com todas as vantagens daí decorrentes, desde a prevenção de enfermidades neonatais a vantagens econômicas e emocionais. O incentivo ao aleitamento materno deve fazer parte de um objetivo maior, que consiste no reforço da auto-estima da adolescente e da sua capacidade física e emocional para cuidar do filho.

O puerpério, cuja duração varia de mulher para mulher, caracteriza-se por profundas modificações genitais, gerais e psíquicas, com gradativo retorno ao período não gravídico. Com a dequitação da placenta ocorre uma queda dos hormônios esteróides, levando a um período de atrofia genital até o retorno das funções endócrinas plenas dos ovários.

A primeira consulta de revisão pós-natal deverá ser marcada entre sete e 10 dias pós-parto devido à necessidade de uma avaliação clínica e reforço imediato referente às noções de aleitamento, higiene, dando-se ênfase às informações sobre as transformações pelas quais o corpo vai passar neste período de transição.

A puérpera deverá ser orientada quanto aos lóquios, fluxos genitais decorrentes da drenagem uterina puerperal, que de início são sanguíneos, de volume variável, não ultrapassando o de um fluxo menstrual. Após o quinto dia tornam-se gradativamente acastanhados, depois sero-sanguinolentos e finalmente serosos. O odor fétido é sinal de infecção.

A atividade sexual pode ser retomada após o 30o dia do parto, tempo necessário para a recuperação da área de inserção placentária. O relacionamento sexual precoce predispõe a infecções ascendentes. O fluxo menstrual volta entre 45 e 60 dias nas pacientes que não amamentam (quando ocorre aleitamento exclusivo, o retorno da menstruação varia, podendo ocorrer somente após o término do aleitamento). O retorno da ovulação também é variável, podendo ocorrer sem a menstruação.

Os cuidados com as mamas deverão ser reforçados, visando prevenir ocorrências que possam dificultar o aleitamento. Recomenda-se o uso de sutiã apropriado, de tecido não sintético, que impeça o acotovelamento da drenagem linfática da mama. Os mamilos devem ser lavados uma vez ao dia, para manter a oleosidade natural e prevenir a ocorrência de fissuras. A dieta é semelhante à da gestação, sendo recomendada a ingestão de líquidos (em média 2 litros por dia) com a finalidade de repor a água secretada pelo leite. Devemos alertar quanto à transferência de drogas para o bebê através do leite. A prescrição de medicamentos deve ser controlada. O álcool e o fumo devem ser evitados, assim como maconha e cocaína. Este momento em que a adolescente está mobilizada com seu filho deve ser aproveitado para iniciarmos um trabalho contra o uso das drogas.

A segunda consulta será realizada 30 dias após o parto e, se a adolescente tiver uma recuperação física mais rápida, esta tende a retomar sua atividade sexual mais precocemente. Com isso, deve ser iniciado o programa de anticoncepção. Os anticoncepcionais hormonais compostos só de progestágeno, por não exercerem efeitos sobre a lactação e nem sobre o leite, são recomendados. O uso do condom é aconselhável. As consultas subseqüentes, mensais e desde o início em conjunto com o bebê, devem abordar temas como: aleitamento, cuidados com contracepção, nutrição e principalmente troca de experiências, ampliando o universo de conhecimento da adolescente.

Na nossa experiência com pacientes que retornam pra esse acompanhamento pós-natal, mantendo um vínculo com a equipe que passa a ser um ponto de referência, 60% das adolescentes amamentaram até o terceiro mês, 30% até o sexto mês e apenas 10% tiveram filhos internados. É importante frisar que, ao se estimular a auto-estima e reforçar o vínculo mãe e bebê, dando assistência médica, psicológica e social, é possível obter resultados bastante eficazes, não apenas no que se refere ao aleitamento materno, mas também com relação ao bem-estar físico, psicológico e social da mãe adolescente e do filho.

O CDC (Center for Discases Control and Prevention) recomendava que, entre os objetivos de “Saúde para todos no ano 2000”, fossem incluídos esforços para reduzir a proporção de adolescentes sexualmente ativos para 15% ou menos na idade de 15 anos e 40% ou menos para a idade de 17 anos, sugerindo também que, entre os adolescentes sexualmente ativos, a proporção de utilização de métodos anticoncepcionais aumentasse para pelo menos 90% (CDC, 1992). Cumprir esta meta pode representar um desafio significativo, uma vez que na América Latina a proporção de adolescentes sexualmente ativos situa-se próxima a 90% para o sexo masculino e entre 45 e 60% para o sexo feminino (Bulletin medical de L’IPPF, 1994).

Nos últimos anos, muita ênfase vem sendo dada à importância de certas peculiaridades dos programas preventivos, como por exemplo a inserção dentro do espaço físico da escola e circunvizinhanças, para facilitar o acesso dos adolescentes à informação. Embora alguns relatos americanos assinalem excelentes resultados, no que diz respeito à diminuição do número de gestações entre usuárias de tais programas (Grimes, 1993; Zabin, 1988; Edwards, 1980), tais resultados têm sido questionados, por não conseguirem reduzir a incidência de gravidez na população geral de adolescentes (Kirby, 1991). No Brasil, os programas destinados à prevenção da gravidez na adolescência são precários, não apenas em número, mas também no que se refere à eficiência e eficácia do atendimento prestado.
O grande fracasso observado na prevenção da gravidez na adolescência, em todo o mundo, parece estar associado ao pouco conhecimento dos reais motivos que levam a adolescente a ficar grávida e, em especial, acerca do que representa de fato a gravidez para a adolescente e sua família. Milhões de dólares são investidos em programas de prevenção da gravidez na adolescência, tendo por base o enfoque de risco e a orientação e distribuição de métodos anticonceptivos como principais instrumentos de ação. O resultado tem sido desanimador, com grande índice de falha em seus objetivos. Fica claro que o desconhecimento a respeito de métodos anticoncepcionais, além de não ser o único fator determinante da gravidez na adolescência, talvez nem mesmo seja o mais importante. É possível que muitas gestações, à primeira vista indesejadas e inoportunas, sejam, na realidade, planejadas por jovens que, na busca de afirmação de sua maturidade, não encontram em seu ambiente social outras perspectivas que não a maternidade (Stevens-Simon, 1991). Birch chama a atenção ainda para o fato de que, em certas situações, a gestação talvez não seja exatamente um problema, e sim a solução para um problema anterior (Birch, 1992). Além disso, tudo leva a crer que as repercussões da maternidade na vida da adolescente podem ser de natureza bastante diversa, segundo uma série de outras variáveis, como o nível sócio-econômico. Portanto, talvez não seja sempre vivenciada como um problema.

Diante da necessidade de maior compreensão do problema e reconhecendo as limitações metodológicas das técnicas utilizadas em estudos de natureza quantitativa, começam a surgir investigações empregando instrumentos de análise qualitativa, considerando a visão e a voz de todos os atores sociais envolvidos, principalmente os adolescentes. Ganham força os estudos comportamentais, mencionando a urbanização e a pressão da mídia, a classe econômica e situações de fragilidade emocional como os principais fatores sociais que influenciam o comportamento sexual dos adolescentes, contribuindo para o início prematuro da atividade sexual, principalmente entre aqueles muito jovens (Stevens- Simon, 1992). Começa-se a identificar, além da falta de acesso à anticoncepção, a associação da não prevenção da gravidez com a real opção pela maternidade ou, pelo menos, com o desejo da gravidez, ressalvando-se que a associação lógica entre gravidez e maternidade parece nem sempre processar-se de forma tão nítida no pensamento da adolescente, imediatista por natureza. Ou seja, o objeto de desejo pode ser a gravidez, não necessariamente a maternidade. Os resultados dessas pesquisas apontam para novos caminhos, talvez mais promissores, no que se refere à prevenção da gravidez na adolescência.

As transformações culturais ocorridas ao longo dos anos em nossa sociedade têm contribuído para a assimilação de novos valores e atitudes frente às questões da sexualidade, influenciando diretamente o comportamento dos adolescentes. O início da atividade sexual, cada vez mais precoce, associada à desinformação e à ausência de suporte psicológico e social, tem contribuído para situações de riscos em uma faixa etária ainda em desenvolvimento. Tais riscos podem ser evidenciados pela maior incidência de gestações em adolescentes, principalmente abaixo dos 15 anos, o que na atualidade tem sido um desafio para os pesquisadores.

As seqüelas sociais e psicológicas ocasionadas pela gestação na adolescência estão diretamente ligadas à falta de preparo para lidar com a sexualidade e constituem um sério problema para os profissionais de saúde, educação e, por que não dizer, de toda a sociedade. Neste sentido o comportamento sexual do adolescente que sofre influência de fatores econômicos, socioculturais, religiosos e psicológicos, deve ser um foco de interesse e investigação cada vez maior por parte de todos aqueles que se dedicam a trabalhar com esta faixa etária, independentemente da área de atuação.

O atendimento global ao bem-estar do adolescente requer atenção permanente aos aspectos ligados à sexualidade. O papel do médico, de importância fundamental nesse contexto, pressupõe formação mais abrangente, não mais havendo espaço para a abordagem exclusiva da doença clínica sem levar em consideração os aspectos psicossociais que compõem o indivíduo e determinam seu estado de saúde.

Para que a gravidez, o parto e a maternidade da adolescente possam ser experiências de amadurecimento e não eventos traumáticos, é necessário oferecer-lhe maior conhecimento de seu corpo e adequada educação sexual, auxiliar uma auto-afirmação maior através do trabalho de grupo, com intervenções que acelerem a tomada de consciência sobre a problemática e que as ajudem a defender suas opiniões e a criar seu espaço próprio. Neste sentido é fundamental apoiar toda a gravidez, o trabalho de parto e o puerpério. Atender adolescentes não é tarefa simples: é missão apaixonante e da maior responsabilidade, requerendo interesse, tempo, experiência profissional e, acima de tudo, compreensão, amor e respeito à adolescente O profissional precisa gostar de adolescentes, pois eles têm uma sensibilidade extraordinária para identificar a rejeição (Silber, 1995).

É necessário, por parte da equipe um entendimento global da questão em seus múltiplos aspectos, levando em conta o meio que a circunda, o contexto familiar e os recursos de que dispõe para enfrentar a situação. As discussões com as adolescentes acerca de seu papel na sociedade, como mulher e adolescente, sobre o papel da maternidade na vida da mulher, e finalmente sobre o significado da maternidade na adolescência, são muito úteis, pois na medida em que compreendem o que está acontecendo, podem lidar melhor com a situação e planejar o futuro.

A gravidez na adolescência deve ser analisada num universo mais amplo, que é a saúde reprodutiva da adolescente, e que engloba todas as variáveis partindo de uma visão global, para uma assistência individual.

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