Respostas Comentadas

1 - Resposta: alternativa (B)

Conceitua-se "caso suspeito de dengue" todo paciente que apresente doença febril aguda, com duração máxima de sete dias, acompanhada de, pelo menos, dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retroorbitária, mialgia, artralgia, prostração ou exantema, associados ou não à presença de hemorragias. Além desses sintomas, o paciente suspeito deve ter estado, nos últimos quinze dias, em área de transmissão de dengue ou em área com registro da presença de Aedes aegypti. Desse modo, as alternativas A, C e D estão corretas, pois estão presentes o quadro febril agudo e duas ou mais características clínicas da dengue. As petéquias, presentes nas alternativas C e D, representam os fenômenos hemorrágicos que podem estar associados aos demais sintomas e sinais da dengue. Compare, agora, o conceito de "caso suspeito de dengue" com o enunciado da alternativa B. Há um relato de febre com duração de, pelo menos, 10 dias. Além disso, não há cefaléia, mialgia, artralgia, prostração ou qualquer outro sintoma ou sinal atribuível à dengue. Ao contrário, estão descritos hepatoesplenomegalia e linfadenomegalia que denotam comprometimento do sistema reticuloendotelial (SRE). A presença de epistaxe reforça a possibilidade de acometimento do referido sistema, uma vez que o sangramento poderia ser devido à plaquetopenia conseqüente a alterações da medula óssea, órgão integrante do SRE. Como sabemos, o vírus da dengue tem tropismo pelas fibras musculares, o que explicaria a dor à movimentação dos olhos, mialgia e outros, não ocorrendo, contudo, visceromegalias.

Você poderia perguntar: então não existe dengue com hepatoesplenomegalia? Não. Diante de um paciente com dengue confirmado, apresentando aumento do fígado e do baço, você pode e deve procurar alguma outra doença associada que poderia causar o aumento dessas vísceras.

2 - Resposta: alternativa (B)

Nosso objetivo, ao fazermos esta questão, é fazer com que você relembre como confirmar o diagnóstico da dengue.

A SOROLOGIA, por meio da demonstração de anticorpos da classe IgM, deve ser solicitada APÓS o sexto dia do início da sintomatologia.

O ISOLAMENTO VIRAL, cujo uso deverá ser orientado pela Vigilância Epidemiológica local, tem como objetivo monitorar os sorotipos circulantes e deve ser solicitado ATÉ o quinto dia de doença.

Portanto, paciente com quadro clínico de dengue + IgM positiva sem dosagem de IgG: infecção RECENTE.

Em uma infecção PRIMÁRIA pelo vírus da dengue (primeiro contato com o vírus) os anticorpos da classe IgM começam a se elevar no terceiro dia de doença, atingindo o pico em torno do décimo dia, quando começam a cair. Já os anticorpos da classe IgG começam a se elevar em torno do nono dia de doença e se mantêm detectáveis por longo período.

Portanto, IgM positiva e IgG negativa: infecção PRIMÁRIA.

Ocorrendo uma segunda infecção ou infecção SECUNDÁRIA, os anticorpos IgG são detectáveis praticamente desde o início da sintomatologia e os anticorpos da classe IgM começam a se elevar no final da fase febril. Assim, um paciente com IgG e IgM positivas poderá ter infecção recente, primária ou secundária, dependendo da época da coleta do sangue.

Para compreender melhor, veja e analise o seguinte gráfico que mostra o comportamento da viremia e da resposta imune (primária e secundária) na infecção pelo vírus da dengue.

É IMPORTANTE LEMBRAR QUE:

Em situação de epidemia, NÃO é necessário testar todas as amostras, pois isso não implicará medidas de controle adicionais.

Em situação não epidêmica, porém, o diagnóstico sorológico de TODOS OS CASOS é importante, para que um aumento no número de casos seja detectado precocemente e medidas de controle sejam implementadas a tempo.

3 - Resposta: alternativa (D)

Leucopenia, plaquetopenia e linfocitose podem ocorrer na dengue, embora não sejam características da doença.

Já a eosinofilia não faz parte das alterações observadas no leucograma do paciente com dengue.

4 - Resposta: alternativa (A)

Sinais de alerta, quando presentes, indicam a possibilidade de a doença evoluir com gravidade. Muitos desses sinais são perceptíveis ao paciente e seus familiares; portanto, você deve orientar todo paciente com dengue, suspeito ou confirmado, a identificá-los e valorizá-los como sinalizadores de evolução desfavorável da doença. O paciente TEM de saber, e você é que vai esclarecê-lo: havendo sinais de alerta, ele deve procurar imediatamente a unidade de saúde.

Nesta questão, as alternativas B, C e D são sinais de alerta Os outros sinais de alerta não relacionados nas alternativas são:

• vômitos persistentes;
• hipotensão postural;
• hepatomegalia dolorosa;
• hemorragias importantes (hematêmese, melena);
• extremidades frias, cianose;
• agitação, letargia;
• PA convergente (diferencial <20 mmHg);
• pulso rápido e fino;
• himinuição da diurese;
• hipotermia;
• aumento repentino do hematócrito.

Já a febre elevada e contínua, de início abrupto, é característica da dengue, e sua presença não é indicativa de gravidade.

5 - Resposta: alternativa (D)

Sabe-se que as complicações da dengue surgem geralmente quando da defervescência da febre, entre o terceiro e o sétimo dia de doença. É nesse período que devemos estar atentos para detectar precocemente e tratar a tempo as formas graves da dengue. Mais ainda, devemos informar nosso paciente da época do surgimento das complicações e dos sinais de alerta.

O paciente com dengue pode apresentar exantema maculopapular, com ou sem prurido, que pode ocorrer precoce ou tardiamente durante a evolução da doença.

Por se tratar de doença febril aguda que pode evoluir com exantema e fenômenos hemorrágicos, o diagnóstico diferencial inclui doença de Kawasaki, meningococcemia, doenças exantemáticas, febre amarela, síndromes purpúricas e farmacodermias.

A doença de Kawasaki ocorre em crianças com geralmente até cinco anos de idade. Seu quadro clínico inclui além, da febre e do exantema, eritema ocular, linfadenomegalia cervical, língua em framboesa, fissuras labiais, edema e descamação das extremidades, podendo ocorrer dilatação e até aneurisma de artéria coronária detectáveis ao ecocardiograma na segunda semana de doença. Várias doenças exantemáticas, tais como sarampo, rubéola, eritema infeccioso, exantema súbito e escarlatina, podem ser confundidas com dengue.

A febre amarela, assim como a dengue, é uma arbovirose transmitida por vetores alados, entretanto com evolução mais grave, muitas vezes fatal.

Com a leitura desses comentários, você pode concluir que as alternativas B, C e D estão corretas.

A alternativa A tem como objetivo chamar a atenção para a NOTIFICAÇÃO dos CASOS SUSPEITOS de dengue à Vigilância Epidemiológica.

6 - Resposta: alternativa: (A)

Os medicamentos ácido acetilsalicílico, ibuprofeno e diclofenaco são antiinflamatórios não hormonais que funcionam como anti-agregantes plaquetários e seu uso pode produzir fenômenos hemorrágicos, independentemente de se tratar de dengue.

A dexclorfeniramina é um anti-histamínico indicado nos pacientes com dengue na ocorrência de prurido quando mais intenso ou desconfortável.

Oriente seu paciente com relação aos riscos do uso desses medicamentos e aproveite para alertá-lo para o grande risco da automedicação.

7 - Resposta correta: (D)

Com relação ao caso descrito na questão 7, aparentemente um caso de dengue não complicado, as alternativas A, B e C estão corretas, pois são essas medidas que você terá de tomar diante de um paciente com dengue clássico. Não há, entretanto, necessidade de suspender a dieta, especialmente o aleitamento materno nessa forma de apresentação da dengue.

8 - Resposta: alternativa: (A)

A prova do laço deve ser feita em todo paciente suspeito de dengue e consiste em manter no braço do paciente um manguito inflado na pressão média durante 5 minutos para o adulto e 3 minutos para crianças. A leitura positiva consiste em se achar, em área de 2,5 cm x 2,5 cm no antebraço do paciente, um número de petéquias superior a 20 para o adulto e 10 para crianças.

É bom lembrar que a prova do laço não é específica para a dengue, podendo ser positiva em casos de discrasia sanguínea e outros.

9 - Resposta: alternativa (C)

Queremos, com essa questão, chamar a sua atenção para o fato de não haver necessidade de especialista para manejar clinicamente a dengue. Isso demonstra ser de grande importância por vivermos em um país no qual a dengue é endêmica.

10 - Resposta: alternativa: (B)

Na presença de um surto de dengue, não há necessidade de se pedir sorologia específica para toda a população suspeita, mas apenas para 10% a 20% da mesma. Lembre-se de solicitar sorologia às gestantes, para fazer o diagnóstico diferencial com rubéola.

11 - Resposta: alternativa (B)

Em virtude da fisiopatologia do derrame pleural e dos outros extravasamentos de líquidos na dengue, nunca se deve drenar líquidos cavitários, sob o risco de provocarmos um dano maior ao paciente.

A aferição da pressão arterial em duas posições vai nos ajudar a detectar a hipotensão postural, um dos sinais de alerta indicativo de gravidade. Além disso, a presença de co-morbidades pode colaborar para um desfecho desfavorável.

12 - Resposta: alternativa A

Para a detecção dos casos potencialmente graves, nos quais você suspeita que possa estar ocorrendo extravasamento do líquido, é possível evidenciar esse fato pela hemoconcentração (hemograma e hematócrito), pela baixa albumina sérica e pela visibilização de líquidos nas cavidades por meio dos exames de imagem.

13 - Resposta: alternativa (A)

Na ausência de surto e nessa fase da doença (três dias de evolução) só será possível confirmar o diagnóstico da dengue por meio do isolamento viral. Embora possa ocorrer eventualmente antes do sexto dia de doença, testes sorológicos, com detecção de anticorpos específicos da classe IgM, são caracteristicamente positivos após o sexto dia de início da sintomatologia.

A elevação do hematócrito sugere hemoconcentração, sendo exame complementar inespecífico no caso de dengue.

O quadro clínico isolado não é suficiente para diagnosticar a dengue, especialmente na ausência de surto.

14 - Resposta: todas as alternativas estão erradas.

a) Não. É erro comum dar alta precoce a um determinado paciente supondo-se que a ausência de febre e o bom estado geral assegurem a boa evolução da doença, uma vez que sabemos que as complicações da dengue geralmente surgem entre o terceiro e sétimo dia de doença, exatamente no período de defervescência da febre.

b) Não. Muitas pessoas, inclusive profissionais da saúde, acreditam que as formas graves da dengue só ocorrem em pessoas pobres. Entretanto, os fatos ocorridos nas epidemias do Rio de Janeiro mostraram que a doença grave acomete todas as classes sociais.

c) Não. Não. A trombocitopenia da dengue hemorrágica tem como causa uma coagulopatia de consumo determinada pelo vírus, e a presença de anticorpos antiplaquetários surgidos provavelmente como resultado de reação cruzada entre antígenos virais e antígenos presentes nas plaquetas. Sendo assim, a transfusão profilática de plaquetas não tem indicação na dengue, uma vez que, logo após a transfusão, as plaquetas serão imediatamente destruídas pelos anticorpos antiplaquetários. A transfusão de plaquetas estará indicada na presença de sangramento ativo associado à contagem de plaquetas em número inferior a 50 000/mm3.

d) Falso. Se a mãe tem dengue durante a gravidez, haverá passagem de anticorpos da classe IgG para a criança, através da placenta. A presença dos anticorpos maternos da classe IgG anti-dengue vai funcionar como infecção primária, ou seja, é como se a criança já tivesse tido contato com o vírus.

e) Não. Considerando que o derrame pleural na dengue decorre do extravasamento plasmático conseqüente às alterações de permeabilidade do endotélio e que esses fenômenos costumam ser rápidos, não há indicação de drená-lo.